ביטוח בריאות פרטי ושב״ן: מה ההבדל ומה חשוב לדעת?

שלוש שכבות של כיסוי

בישראל אפשר לחשוב על ביטוח הבריאות כשלוש שכבות:

1. סל הבריאות הממלכתי: השירותים שכל תושב מקבל דרך קופת החולים.
2. שב״ן (שירותי בריאות נוספים): תוכנית שקופת החולים מציעה לחבריה בתשלום נוסף, באישור שר הבריאות.
3. ביטוח בריאות פרטי: פוליסה של חברת ביטוח, שנרכשת באופן אישי או דרך מקום העבודה.

שלוש השכבות לא מחליפות זו את זו. כל אחת נותנת כיסויים ושירותים משלה, והן שונות בדרך ההצטרפות, בסוג ההטבה ובמידת היציבות של התנאים.

מה מאפיין את השב״ן?

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי:

• הצטרפות בלי קשר למצב הבריאותי: הקופה מצרפת כל חבר שמבקש, ורשאית לקבוע רק תקופות אכשרה סבירות, כלומר זמן המתנה לפני שאפשר לקבל שירות מסוים.
• שירות ולא כסף: התוכנית נותנת שירותים בפועל, ולא פיצוי כספי במקום השירות. יש לכך חריגים מוגדרים, כמו בחירת מנתח.
• בלי תרופות מצילות או מאריכות חיים: התוכנית לא כוללת אותן.
• התנאים יכולים להשתנות: הקופה רשאית לשנות מעת לעת את הזכויות ואת התשלומים בתוכנית.
• מעבר בין קופות: מי שעובר קופה ומצטרף לשב״ן בקופה החדשה בתוך 90 יום פטור מתקופת אכשרה שכבר עבר, בתנאים שנקבעו בחוק.

לפי דוח של משרד הבריאות (נתוני 2022), בתוכניות השב״ן של כל הקופות יש כיסוי להשתלות, ניתוחים וטיפולים בחו״ל, ובחלק מהתוכניות גם לתרופות מחוץ לסל, אבל ההיקף, התקרות ותקופות ההמתנה שונים. הזכויות המחייבות הן אלה שמופיעות בתקנון התוכנית שלכם.

מה מאפיין את הביטוח הפרטי?

ביטוח פרטי הוא חוזה עם חברת ביטוח, והכיסוי תלוי בתנאי הפוליסה. ההצטרפות כוללת בדרך כלל חיתום, ולכן ייתכנו החרגות או תוספת מחיר בגלל מצב רפואי.

לפי הוראות רשות שוק ההון, מי שמצטרף לביטוח בריאות פרטי חדש (פוליסת פרט) מצורף קודם לפוליסת בריאות בסיסית, שכוללת שלושה כיסויים:

• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל
• תרופות מחוץ לסל
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל

לכלל הזה יש חריגים. למשל, מי שמעל גיל 60, מי שכבר מבוטח בחלק מהכיסויים, מי שעובר ברצף מביטוח קבוצתי, או מי שחברת הביטוח לא קיבלה לאחד הכיסויים בגלל חיתום. לפי הרשות, אלה כיסויים למקרים שעלותם גבוהה במיוחד, גם אם הסיכוי שיקרו נמוך.

ניתוחים בישראל: כאן נמצאת החפיפה

הפוליסה הבסיסית לא כוללת ניתוחים פרטיים בישראל, בין היתר כי כיסוי כזה ניתן בשב״ן. מי שרוצה להרחיב יכול לבחור בין שלוש חלופות:

1. משלים שב״ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש״ח, כשהניתוח מתבצע דרך המבטח
2. משלים שב״ן ללא השתתפות עצמית
3. שקל ראשון ללא השתתפות עצמית

אם אתם מתעניינים בהרחבה לניתוחים בישראל, הגורם המשווק חייב להציג לכם את הכיסוי לניתוחים שכבר יש לכם בשב״ן, כפי שהוא מופיע בהר הביטוח, להציג קודם את חלופת משלים שב״ן עם השתתפות עצמית, ולהראות את המחיר של החלופות. בנוסף, לפי חוק התכנית הכלכלית, המעבר של מבוטחים מפוליסות ניתוחים מסוג שקל ראשון לפוליסות משלים שב״ן נקבע ליום 1 ביוני 2024, ומבוטחים יכלו להודיע שאינם מעוניינים במעבר. אם יש לכם פוליסת ניתוחים פרטית, כדאי לבדוק מאיזה סוג היא היום.

אם יש לכם גם שב״ן וגם ביטוח ניתוחים פרטי, כדאי לבדוק שאתם לא משלמים פעמיים על אותו הדבר. הרחבנו על כך במדריך כפל ביטוחים.

מה חשוב לבדוק?

1. מה כולל השב״ן שלכם, באיזה רובד אתם נמצאים, ומה כתוב בתקנון.
2. אילו פוליסות פרטיות יש לכם, כולל ביטוח קבוצתי דרך העבודה. אתר הר הביטוח של רשות שוק ההון מציג פוליסות בתוקף מחברות הביטוח.
3. איך הפרמיה צפויה להשתנות: בהצטרפות לביטוח פרטי הגורם המשווק צריך להדגיש שדמי הביטוח צפויים להשתנות במשך תקופת הביטוח, ולשלוח לכם את טבלאות השתנות הפרמיה.
4. לפני שעוזבים או מבטלים: כדאי לברר מול הקופה או מול חברת הביטוח מה יקרה לתקופות האכשרה ולתנאים, כי פוליסה פרטית חדשה עשויה לכלול החרגות. לכן לא מבטלים לפני שבודקים.

איך אנחנו יכולים לעזור?

אנחנו עוברים איתכם על השב״ן ועל הפוליסות הפרטיות שלכם, מראים איפה יש חפיפה ואיפה חסר, ומסבירים מה כל כיסוי נותן. עוד על ביטוחי פרט

בואו נדבר